KimuraA,ShiraishiY,InoueH,EndoT,TakeshitaK.PredictorsofPersistentAxialNeckPainAfterCervicalLaminoplasty.Spine(PhilaPa).Jun6.
摘要
研究设计：预期数据的回顾性分析
目的：总结颈椎椎板成型术后持续性颈部轴性疼痛的术前预判因素。
背景资料总结：颈部轴性疼痛是颈椎椎板成型术后最常见的并发症之一，然而这种情况的术前预判因素尚不明确。
方法：我们分析了名接受“双开门”椎板成型术的退行性脊髓型颈椎病（DCM）患者的术后2年随访资料。所有患者在术前和术后2年随访时通过11分数字评定量表对轴性疼痛程度进行评估。因变量为患者2年随访期内是否出现中重度颈部疼痛（NRS≥4），自变量包括患者基本情况、术前影像学表现、手术情况、术前颈部轴性疼痛情况及术前功能障碍情况（JOA评分及SF-36评分）。通过Logistic回归分析评估椎板成形术后中重度颈部疼痛的独立预判因素。
结果：2年随访结果：51名患者（32%）为中重度颈部疼痛，名患者（68%）无疼痛或轻度疼痛。单变量分析显示两组患者之间的颈椎前滑脱率、吸烟率、术前颈痛程度及术前SF-36评分的心理部分评分（SF-36MCS）有明显的差异。多变量Logistic回归分析显示术后2年随访期间出现中重度颈痛的独立预判因素包括颈椎前滑脱的出现、吸烟、术前中重度颈痛及较低的SF-36心理部分评分。颈椎前滑脱和术前中重度颈痛同时和术后出现明显的肢体功能障碍相关。
结论：颈椎前滑脱的出现与较高的持续颈痛发生率及术后明显的肢体功能障碍均有相关性。因此，对伴有颈椎滑脱的患者决定是否行椎板成形术时应慎重。
关键词：退行性脊髓型颈椎病；颈椎椎板成形术；术后颈痛
简介
退行性脊髓型颈椎病（DCM）是导致老年患者脊髓功能障碍最常见的诱因之一。颈椎的退行性改变，包括关节增生、椎间盘突出及后纵韧带骨化（OPLL）会导致脊髓的慢性压迫。此类疾病的自然病程常进展缓慢，表现为步态异常、肌力减弱及感觉改变。对于症状严重或进行性加重的患者，目前临床建议通过减压联合融合手术或单纯减压手术来逆转脊髓功能的恶化。
颈椎椎板成形术已被广泛应用到DCM的治疗中。椎板成形术是一种安全性和有效性均较高的后路多节段减压方式，同时还能保留颈椎的后柱结构。近几年的meta分析发现，对于多节段脊髓型颈椎病的治疗，后路椎板成形术发生手术相关并发症的概率要明显低于前路的减压和融合手术及后路椎板切除加内固定手术。然而，椎板成形术术后发生轴性颈部疼痛的概率要高于其他术式。虽然轴性颈部疼痛不是DCM的主要症状，但由于持续轴性疼痛会明显影响患者的生活质量，所以，避免轴性疼痛的发生对提高手术效果非常关键。
已经有大量的研究对椎板成形术后的轴性颈痛的诱因进行分析，并已将研究的重点放在了手术对颈椎后柱结构，尤其是神肌的破坏上，并将其作为形成轴性颈痛的病因。然而，患者的基本情况及术前影像学特征与术后轴性疼痛形成之间的关系尚未明确，而这些信息对DCM患者手术方式的制定是至关重要的。
患者和方法
患者
我们前瞻性地收集了本中心年4月到年5月之间连续入组接受双开门椎板成形术的名患者资料，并进行回顾性分析。26名患者由于其他影响肢体功能的合并症而排除（如脑梗塞、脑瘫、创伤性脊髓损伤及严重的风湿性关节炎）。脊髓型颈椎病的诊断通过严密的神经系统查体和脊髓受压的影像学表现（T2像髓内高信号影）。
手术
手术方式为传统的双开门椎板成形术，即通过高速环锯切开棘突中间，在分开的棘突间放置融合器并用不可吸收线固定，以固定扩大的椎管。在C2节段，剥离的肌肉通过不可吸收线缝合固定。患者术后佩戴2周颈托。
因变量
因变量为2年随访时间中重度轴性颈痛的出现。患者通过11分数字评定量表（0分：不同，10分：最痛）对轴性颈痛的平均程度进行评估。当NRS评分≥4分时即界定为术后中重度疼痛。在进行Logistic回归分析时，将中重度颈痛的患者（NRS≥4）和无颈痛或轻度颈痛的患者（NRS＜4）分成两组。
独立变量
基本情况:患者的基本情况包括手术时的年龄、性别、身体质量指数（BMI）、吸烟情况、DCM病因（关节增生或OPLL），脊髓症状的持续情况。对于吸烟情况，患者将被分成两组：当前吸烟者和当前非吸烟者（包括已戒烟者和从未吸烟者）。此外，通过累计吸烟量（每天吸烟的包数×烟龄）计算烟雾暴露的时间。
术前症状和功能情况:评估项目包括术前轴性颈痛的程度、JOA评分及SF-36评分，且在2年随访时重新评估。
影像学情况:通过术前中立位侧位像获得颈椎的矢状位曲度。并测量一下项目：(1)C2-C7前凸角（C2椎体下平面与C7椎体上平面之间的角度），（2）C2-C7矢状位垂直轴（C2-C7SVA；C2铅垂线与C7椎体上终板后缘之间的距离，正值提示颈椎前倾）；（3）T1倾斜角（T1-slope，水平线与T1上终板之间的角度）。C2-C7活动度（ROM）则通过测量C2-C7前凸角在侧位过屈过伸时的差值。当椎体相对于中立位前移或后移≥2mm时则分别提示颈椎前滑脱及后滑脱。
手术参数:手术参数包括手术时间、椎板成型的节段数及是否涉及C2、C7的椎体。
统计学分析
组间比较对均数进行非配对t检验，对比例进行Pearson’s卡方检验，对中位数进行秩和检验。单变量logistic回归分析则用于分析术前变量与术后2年随访时中重度颈痛的发生之间的关系。在单变量分析中差异明显的变量在通过多变量回归模型调整误差。
结果
颈痛程度变化
名患者完成了2年随访（随访率：86.2%）。表1中总结的为患者基本情况。轴性颈痛的平均程度在术后少有下降，但仍接近于术前水平(2.9±2.9vs.2.6±2.4;P=0.)。术后2年随访时，51(32%)名患者出现中重度轴性颈痛(NRS≥4)，(68%)名患者为轻度以下疼痛(NRS4)。关于颈痛程度在术后的变化，61名患者(39%)表现为改善，44名患者(28%)没有变化，51名患者(33%)表现为加重。
术后持续颈痛预判因素
单变量分析：表2中为2年随访时伴和不伴中重度颈痛的两组患者之间术前变量的比较。其中，两组间当前吸烟率、轴性颈痛程度≥4的比例，MCS评分及前滑脱率有明显差异。累计吸烟量和2年随访时的轴性颈痛程度之间没有明显关联（Pearson相关系数=-0.，P=0.）。logistic回归分析，通过SF-36心理评分(MCS)分为两部分：SF-36MCS＜50或SF-36MCS≥50。单变量logistic回归分析显示术后中重度颈痛的发生率与以下因素成正相关：当前吸烟率([OR],2.92;95%[CI],1.38–6.18),术前轴性颈痛≥4(OR,2.83;95%CI,1.36–5.87),术前SF-36MCS50(OR,2.14;95%CI,1.06–4.32),前滑脱的出现(OR,5.08;95%CI,1.78–14.47)。
多变量分析：多变量logistic回归分析显示前滑脱、当前吸烟、术前轴性颈痛程度≥4及术前SF-36MCS50为术后中重度颈痛的独立预判因素（表3）。其中，前滑脱的相关性最高（OR6.98;95%CI,2.05–28.82)。
功能结果
根据JOA评分和SF-36评分结果，术前前滑脱和中重度轴性疼痛的出现和术后明显较差的肢体功能障碍相关。
讨论
研究中发现，颈椎椎板成型术术后2年随访时出现持续轴性颈痛的术前独立预判因素包括前滑脱的出现、术前较严重的轴性颈痛、当前吸烟及较低的SF-36MCS评分。特别的，前滑脱的出现不仅与术后较高的轴性颈痛发生率相关，还预示着术后明显较差功能结果。
退行性颈椎滑脱在老年人中较为常见，且经常导致节段性失稳。既往的文章关于颈椎滑脱对椎板成形术影响的报道结果不一，部分作者认为由于椎板成形术降低了颈椎的活动度（ROM），因此可以改善颈椎的稳定性，而颈椎滑脱对手术效果没有影响。Suzuki等人近期报道，伴和不伴颈椎滑脱的DCM患者相比，接受单开门椎板成形术后的临床效果没有明显区别。而与我们结果类似的是，Oichi等人发现前滑脱，而非后滑脱，是影响双开门椎板成形术效果的危险因素。分析两个报道结果不一致的原因可能在于，Suzuki的研究中包含了后滑脱的患者，其次手术方式的差异（单开门椎板成形术vs双开门成形术）也有可能对结果造成影响。近期一篇随机临床试验比较了两种手术方式的临床效果，发现单开门手术术后颈椎ROM下降更为明显。因此，相比双开门椎板成形术，单开门手术可以更加缓解术后的节段性失稳和轴性颈痛。
此外，对于C2或C7棘肌的保留可以降低术后颈痛的有效性同样存在争议。最近一篇系统性回顾显示，7篇回顾性队列研究发现C7棘肌的保留可以明显改善术后的颈痛；然而，也有随机对照试验显示C7棘肌保留组与不保留组之间并没有明显差异。与后者结果一致，我们发现当椎板成形术涉及C2或C7节段时不会增加术后发生持续颈痛的风险。导致结果不一的原因可能在于轴性颈痛的标准和随访时间的不同。尽管如此，外科医生在保证减压充分的前提下应尽可能地保留C2、C7棘肌。
吸烟方面，多数研究与该研究结果相同，认为，吸烟是椎板成形术后持续轴性颈痛的独立预判因素。目前，对此的解释为吸烟对椎间盘和神经恢复有负面作用，以及吸烟造成心理因素影响。
关于心理因素方面，许多研究者发现SF-36MCS评分可以预测腰椎退行性疾病的手术效果。Trief等人发现术前较高的SF-36MCS评分往往预示腰椎融合术后腰椎痛明显缓解及较好的肢体功能状态。本研究中，术前较低的SF-36MCS评分预示椎板成形术后较重的轴性颈痛。这些结果表明，SF-36MC评分对腰椎及颈椎术后临床效果均有预测作用。本研究中，根据Gerbershagen等人的研究，将NRS≥4分定义为中重度疼痛，该节点可以将术后需要疼痛治疗的患者区分出来。
本研究作为对患者随访结果的前瞻性队列研究，有一定的先进性，而多数之前的研究将JOA评分作为主要评估项目，从而把分析方向局限于术后的主观症状和生活质量。而本研究的局限性在于缺乏术前脊柱全长的矢状位曲度，而脊柱整体矢状位曲度对患者生活质量非常重要。此外，本研究中对患者精神情况的评估仅限于SF-36MCS评分，缺乏抑郁、焦虑及恐惧回避方面的专业评估。
结论
在所有的评估项目中，颈椎前滑脱的出现与椎板成形术后较高的持续颈痛发生率及明显的肢体功能障碍均有相关性。因此，对伴有颈椎前滑脱的患者决定是否行椎板成形术时应慎重。
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林彦达
