案例分享八月龄男童脑积水小患者神经外科 [复制链接]

患者武某，男童，八个月。

主诉：脑积水、小脑扁桃体下疝、间质性脑水肿、脑膜脑膨出。

二月抬，四月翻，六月坐，八月爬，十月站，周岁走，二岁跑，三岁独足跳；这些技能是宝宝成长发育路上的里程碑。
　　

其家长发现自己的孩子八个月还不能端坐，而且头部右侧有包块，医院儿科检查，考虑“脑瘫”，进一步检查评估智力，建医院。医院检查头颅MRI提示脑积水、小脑扁桃体下疝。孩子父母为进一医院神经外科肖庆主任，希望肖主任能够用内镜微创技术给孩子一个未来。

患儿脑积水病容，发育异常、迟缓，不能单独端坐，流涎，双眼外凸，易激惹，烦躁，哭闹多，右侧顶枕部可触及鸡蛋大小包块，搏动感明显，囟门未闭，囟门张力高，波动性差，头围44cm，叩诊破壶声，头皮表浅静脉曲张，四肢肌张力高。门诊以“脑积水”收入院。

入院情况：

完善头颅核磁共振检查。结果回报提示，导水管下端因小脑扁桃体下疝脑脊液循环障碍可能，但不除外脑脊液吸收障碍患者目前脑积水，脑室旁水肿，脑膨出张力高。根据病情，目前患儿颅内压较高，脑积水需手术治疗。

4月21日术前讨论：

手术可选择脑室镜下脑室探查术可明确脑室内情况，行三脑室底造瘘术，重建脑脊液内循环，借助基底动脉搏动，进一步加强脑脊液循环动力，缓解幕上脑室压力。患者长期高颅压状态下脑顺应性差，内镜缓解幕上脑室压力，原受压脑实质在脑积水解除后得以恢复机会，但需远期观察。对于小脑扁桃体下疝，缓解幕上脑室压力后需进一步观察。

手术情况：神经内镜下脑室探查+三脑室底造瘘术

电子纤维内镜从侧脑室额角进入，可见脑脊液清亮，脑室壁内欠光滑，中脑导水管开口通畅。三脑室底较窄，三脑室底下疝明显。使用球囊导管穿刺扩张liliequist膜，见双侧大脑后动脉移位，基底池粘连予以松解，内镜下冲洗脑室无活动性出血，手术成功。

术后患儿哭闹明显减少，流涎缓解，可自行玩耍，囟门、骨窗张力低下，头皮伤口愈合良好，头颅核磁第三脑室手术前后对比明显变小，脑膜脑膨出有所复位，四脑室流出道显示通畅，下疝的小脑扁桃体部分复位，脑室扩张明显改善。

延伸阅读：

年北京内镜神经外科学术研讨会上的学术报告《电子内镜下婴幼儿脑积水的个性化治疗》，报告中清晰明了地阐述了婴幼儿脑积水的诊治理念。

#脑积水#我们国家每年脑积水新增患者大约为36万，其中40%左右为儿童，那么从07年至今有余例内镜手术其中小儿患者占到将近60%，病人也是分布除开港澳台之外的31个省市、自治区，还有外蒙及哈萨克斯坦等中亚的病人。导致小儿脑积水主要是先天因素，也有脑膜炎后遗症，小儿脑积水主要表现为烦躁、发育迟缓、头痛呕吐、嗜睡、癫痫等，体征有头围增大、囟门张力高、上视困难、视乳头水肿和外展神经麻痹等，症状随患儿的发病年龄变化而变化。

在软镜下可以对脑室系统进行全面的探查，对脑积水的病因和对日后的判断实际上是有很大帮助。内镜下第三脑室造瘘术治疗导水管狭窄或后颅窝良性占位性病变引起的脑积水，有效率分别可达到85%以上，明显高于其它术式。尤其对小儿脑积水患者来说，随着患儿成长，需要多次进行腹腔分流术，很容易发生并发症且危险性也比较大，而内镜下第三脑室造瘘术在这方面效果要好得多，目前是治疗小儿梗阻性脑积水最为理想的选择。